Bel fıtığı tedavisinde yeni gelişmeler

İnsanda 33 adet omurga kemiği mevcut olup bunların 7 adeti boyunda, 12 tanesi sırtta, 5 adet belde, 5 sacral bölgede ve 4 adet de koksal vertebrada yer alır. Etraflarında yer alan eklemler kas dokuları bağ dokuları disk dokuları ve omurilik ile bağlantılı olarak insanların ayakta kalmasını ve gövdenin ağırlığının bacaklara aktarılmasını sağlarlar. Bu yapılardaki herhangi bir sorun ağrı, uyuşma ya da kuvvet ve/veya duyu kusuru ile kendini belli edebilen klinik tablolar oluşturabilir.

“Her bel ağrısı bel fıtığı demek değildir”
VM Medical Park Samsun Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği’nden Yrd. Doç. Dr. Mustafa Çolak bel fıtığı hakkında bilgi verdi. Çoğu kişinin hayatının belli bir döneminde mutlaka bel ağrısı çektiğini belirten Yrd. Doç. Dr. Mustafa Çolak, “Ama her bel ağrısı bel fıtığı demek değildir. Öykü, muayene ve klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde hastalara tanı konulur. Tanı için genellikle altın standart manyetik rezonans (MR) dediğimiz radyasyon yaymayan cihaz ile konmaktadır. Her bel fıtığı hastasına illa ki cerrahi demiyoruz fakat eğer hastanın ani gelişen idrar ve büyük abdest kaybı varsa, ayaklarında kuvvet kaybı gelişmişse bu, en acil ameliyat endikasyonudur. Diğer türlü önce medikal tedavi dediğimiz ilaç tedavisi, tutucu tedavi dediğimiz istirahat ve korse tedavisi son olarak da fizik tedavi denenmektedir. Bütün bunlara rağmen hala hastanın ağrısı geçmemiş, ilerleyici kuvvet kaybı oluşmuş ve hastanın iş ve sosyal yaşamının ileri derece bozulduğu durumlarda cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedavide amaç, ağrı ve bacakta güçsüzlüğe neden olan fıtıklaşmış diskin sinire olan basısının ortadan kaldırılmasıdır. Lomber disk hernisi olan hastaya açık diskektomi, mikrodiskektomi veya tam kapalı (endoskopik) diskektomi ameliyatı önerilebilir” dedi.

Ameliyat çeşitleri
Ameliyat çeşitlerinden bahseden Yrd. Doç. Dr. Çolak, “Açık diskektomi ameliyatı; genel anestezi altında, hasta yüzüstü veya diz-dirsek pozisyonunda uygulanır. Ciltte yapılan 2-4 cm’lik kesiden yapılır. Daha sonra kas dokusu sıyrılarak ekartör yerleştirilir. Omurganın arkasındaki kemik dokudan küçük bir pencere açılarak, hemen altındaki bağ dokusuna ulaşılır ve bu dokunun bazen alınarak bazen bağ dokusunda da küçük bir giriş yeri açılmasını takiben omurilik kesesi ve buradan çıkan sinir kökü görülür. Sonrasında hastada yakınmayı oluşturan sinir köküne basan fıtık parçası görülür ve çıkarılır. Daha sonra fıtığın oluştuğu disk mesafesine girilerek fıtık çıkartılması işlemi yapılır ve kanama kontrolu yapıldıktan sonra ameliyat sonlandırılır. Mikrodiskektomide (mikroskop kullanılarak yapılan bel fıtığı ameliyatı); altın standart cerrahi olup tüm dünyada en fazla yapılan ve tüm cerrahların çok rahatlıkla uyguladığı yöntemdir. Genellikle spinal anestezi eşliğinde hasta uyumadan yapılır. Burada ise daha küçük cilt kesisi kullanılır ve daha az kas dokusu ekarte edilir. Bu da hastanın ameliyat sonrası döneminin daha rahat ve ağrısız geçmesine neden olur. Daha az kas dokusunu ekarte ederek ameliyat yapmak, ameliyat sonrası daha az kas spazmı yani daha az ağrı demektir. Ameliyatta kullanılan mikroskop ise dokuların daha büyük, üç boyutlu ve çok ayrıntılı tanınmasını sağlayarak komplikasyon olasılığını azaltır. Mikrodiskektomi sonrası hastalar ortalama 4-6 saat içinde mobilize edilip ayağa kalkarlar. Bu erken hareketlenme hastanın geceyi daha rahat geçirmesini ve tuvalet gereksinimini kendisinin yardımsız yapmasını sağlıyor. Hastalar çoğunlukla 1 gün hastanede kaldıktan sonra taburcu edilmektedir. Tam kapalı (full endoscopic) bel fıtığı ameliyatı; bel bölgesinde arkadan, arka-yan veya yan taraftan girilerek yapılır. Tüm tip endoskopik girişimlerde, açık veya mikrodiskektomiden çok daha küçük bir cilt kesisi (0.6 cm) kullanılır. Son 10 yılda endoskopik yöntemler tıpta çok güncel hale gelmiş ve beyin cerrahisinde de kendine önemli bir yer edinmiştir. Hastalar için günübirlik yatış yapılmakta, hastalar ameliyattan 2 saat sonra yürümekte ve 6 saat sonra taburcu edilmektedir. Erken hareketlenme hastanın günü daha rahat geçirmesini ve tuvalet gereksinimini kendisinin yardımsız yapmasını sağlamaktadır. Ameliyatlar genel veya epidural anestezi altında gerçekleştirilir. Bel bölgesinde oluşan fıtığın yerleşim yerine göre orta veya yan taraftan girilerek yapılan tam kapalı bel fıtığı ameliyatı; 0.6 cm’lik bir kesiden fıtıklaşmış disk alanına sokulan 4 mm’lik bir endoskop yardımıyla ekrandan cerrahi saha görülerek gerçekleştirilir. Bu ameliyatın en önemli avantajı mikrodiskektomide zorunlu olan kas dokusu sıyırması (diseksiyonu) ve kemik doku açılımı gerektirmemesidir. Bu da tam kapalı ameliyat sonrası bel ağrısının çok daha az olması ile hastanın erken hareketlenerek günlük yaşama çok daha çabuk katılabilmesini sağlar. Bu ameliyattaki en büyük sorun cerrahın bir ekrana bakarak ameliyatı yapması hemen her hastaya uygun bir cerrahi olmaması en önemli handikapıdır. Öğrenme eğrisi oldukça zorludur. Hasta seçiminin mutlaka dikkatli yapılması gereklidir. Hastalara cerrahi işlem sırasında oluşabilecek bir sorunda açık yada mikrocerrahi dönülebileceği ayrıntılı olarak anlatılmalı hasta bilgilendirilmelidir. Ne kadar başarılı cerrahi yapılırsa yapılsın bel fıtığında tekrarlama riski mevcuttur. Bu oran yüzde 5-12 arasında değişmektedir. Bu durumlarda tekrarlamış bel fıtığı olan hastalara ya yeniden mikrocerrahi ya da eğer o bölgede hareketli segment dediğimiz oynayan bir omurga görüntüsü varsa alternatif cerrahi olarak enstrümantasyon dediğimiz halk dilinde platin denilen vida ameliyatı uygulanabilir. Bunun dışında bazen hastaların kendi yapısına göre aşırı bir iyileşme dokusunun oluşması sonucu sinir kökü etrafında belirgin bası etkisi oluşturan granülasyon dediğimiz yapışıklıklar gelişebilir. Son yıllarda bu tür yapışıklıklar için hastalara epiduroskopi dediğimiz işlemler yapılabilir Epiduroskopide ucunda mikro-kamera, lazer portu ve enjeksiyon portu mevcuttur. Fleksible, yani ucu her yöne kıvrılabilen fiberoptik epiduroskop ile anatomik yapılar ayrıntılı olarak görüntülenerek video-kamera sistemi ile değerlendirilir, fıtıklara lazer uygulanarak, onların küçülmeleri sağlanır, yapışıklıkların mekanik olarak temizlenmesi sağlanır, sinir sıkışmaları düzeltilir ve ilaç enjeksiyonları yapılarak dokuların fizyolojik sağlıklarına tam olarak kavuşmaları sağlanır. Sadece bir girişimle bütün bel bölgesine, bu bölgedeki tüm fıtıklara müdahale edilebilir. Kemik yapılar ve kaslar etkilenmezler ve zarar görmezler. Kısa süreli bir yöntemdir ve yaklaşık 30 dakika sürer. Yalnızca fleksible fiberoptik endoskop kullanıldığı için sinir ve damar yaralanma riski yok denecek kadar düşüktür. Girişimden 4 saat sonra hasta yürüyebilir ve günlük yaşamına dönebilir. Epiduroskopi, fizik tedavi uygulamaları ve ilaçlardan fayda görmeyen hastalar için en son geliştirilen ve en ideal yöntem olarak düşünülmektedir. Bu işlemler dışında son yıllarda ameliyat olmak istemeyen, herhangi bir nörolojik kaybı olmayan sadece ağrısı olan hastalara uyguladığımız alternatif bir tedavimiz daha var. Burada hastanede yatış yapılarak uygulanan sadece bel bölgesine yapıştırılıp etkisini gösterdiği düşünülen ilaç bantları mevcuttur. Amaç cerrahi öncesi hastaya son bir şans vermektir” diye konuştu.

Ozon terapisi
Yrd. Doç. Dr. Mustafa Çolak, “ozon terapisi” hakkında şu bilgileri verdi: “Son yıllarda halkımızın çok duyduğu bir diğer tedavide ozon terapisidir. Burada amaç ozonun disk içersine verilmesi ve bizim proteoglikan dediğimiz yapılar parçalanıp ve su tutamaz hale gelmesidir. Böylece serbest oksijen radikallerinin oluşumunu engellenir. Disk mekanik olarak büzüşür ve mumyalaşır yani artık şişerek ağrıya neden olamaz. Ozon terapisi iki şekilde uygulanır. Birincisinde ameliyathane koşullarında ve görüntüleme cihazlarının eşliğinde bizzat fıtığa neden olan diskin içersine verilerek. 1 kez uygulanır. Narkoz neşter gerektirmez. Yan etkisi yok denecek kadar az olan ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Hastanede kalmanıza gerek yoktur. İşlem 10 dakika civarında sürer. Bu yöntem araştırmalarda ameliyat kadar etkili olduğu düşünüldüğünde ozon diskektomi olarak da adlandırılmaktadır. Biz diskoliz diyoruz. İkinci uygulama yöntemi normal poliklinikte bel fıtığına neden olan omurgalar civarına belin iki yanına 3 sağ, 3 sol tarafa 5 santim derine çok ince bir dental iğne ile 10 cc kadar ozon enjekte edilir. Ozon gazı derinliklere, disk etrafına ve şişmiş sinir civarına nüfuz ederek emilir ve etkilerini gösterir. Her gün uygulanması gerekir toplam 12-14 uygulama ile hasta sorunlarından kurtulur. Bu yönteme ‘diskosan’ adı verilmektedir. Ozon ile bel fıtığı tedavisi son yıllarda oldukça popüler olmuştur. Sonuç olarak hangi tip tedavi ya da hangi tip cerrahi uygulanırsa uygulansın hekimin birinci amacı önce zarar vermemektir. Her tedavi şeklinin bir komplikasyonu olabileceği hastalara ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Tedavi olduktan sonra hastaların kendilerini nasıl korumaları gerektiği, nelere dikkat etmeleri gerektiği ve yaşamlarını nasıl sürdürmeleri gerektiği dikkatli bir şekilde anlatılmalıdır.”